介護保険に関する申請書等ダウンロード
利用者の方へ
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介護保険要介護・要支援認定申請書 (PDF 192.7KB)
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介護保険要介護・要支援認定申請書 (Excel 45.7KB)
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介護保険要介護・要支援認定申請書 記入例 (PDF 217.3KB)
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主治医意見書アンケート (Word 40.6KB)
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介護保険要介護要支援認定申請取下書 (PDF 213.2KB)
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介護保険負担限度額認定申請書 (PDF 467.6KB)
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介護保険負担限度額認定申請書【記入例】 (PDF 600.5KB)
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介護保険負担限度額認定申請についての同意書 (PDF 31.0KB)
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介護保険負担限度額認定申請についての同意書【記入例】 (PDF 426.3KB)
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償還払いに係る介護給付費支給申請書 (PDF 110.5KB)
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償還払いに係る介護給付費支給申請書 (Word 43.5KB)
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償還払いに係る介護給付費支給申請書【記入例】 (PDF 331.2KB)
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償還払い分介護給付費請求書 (PDF 366.9KB)
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償還払い分介護給付費請求書 (Excel 21.0KB)
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償還払い分介護給付費請求書【記入例】 (PDF 453.3KB)
居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書について
令和6年3月から様式が変更になります。
令和6年3月中は旧様式でも受け付けます。
令和6年4月以降は旧様式での申請は受け付けず、返却しますのでご了承ください。
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【記載例】居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書 (PDF 265.5KB)
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【別紙1】居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書 (PDF 85.6KB)
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【別紙1】居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書 (Word 24.5KB)
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【別紙2】介護予防サービス計画作成依頼(変更)届出書(介護予防小規模多機能型居宅介護) (PDF 101.7KB)
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【別紙2】介護予防サービス計画作成依頼(変更)届出書(介護予防小規模多機能型居宅介護) (Word 26.3KB)
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【別紙3】居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書((看護)小規模多機能型居宅介護) (PDF 103.4KB)
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【別紙3】居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書((看護)小規模多機能型居宅介護) (Word 26.5KB)
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【別紙4】介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼(変更)届出書 (PDF 89.9KB)
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【別紙4】介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼(変更)届出書 (Word 28.9KB)
事業者の方へ
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認定情報提供申出書 (PDF 229.4KB)
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介護給付費過誤申立書 (PDF 243.0KB)
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介護給付費過誤申立書 (Excel 71.5KB)
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自動制御型歩行器貸与の運用について (PDF 395.2KB)
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自動制御型歩行器貸与に係るチェックリスト (PDF 509.3KB)
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自動制御型歩行器貸与に係るチェックリスト (Excel 17.3KB)
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軽度者に対する福祉用具貸与のための例外給付事前申請書 (PDF 103.0KB)
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軽度者に対する福祉用具貸与のための例外給付事前申請書 (Excel 52.5KB)
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社会福祉法人等による利用者負担軽減申出書 (PDF 46.6KB)
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社会福祉法人等による利用者負担軽減申出書 (Excel 56.0KB)
※事業所の指定に関する様式は、「地域密着型サービス事業者向け情報」に掲載しています。
住宅改修をされる方へ
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介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修費支給申請書 (PDF 231.2KB)
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介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修費支給申請書 (Excel 36.5KB)
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住宅改修が必要な理由書 (PDF 70.8KB)
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住宅改修承諾書(家族等) (PDF 95.3KB)
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住宅改修承諾書(賃貸住宅用) (PDF 120.6KB)
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請求書(住宅改修費) (PDF 514.8KB)
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請求書(住宅改修費) (Excel 51.4KB)
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受領委任届(住宅改修費) (PDF 119.0KB)
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受領委任届(住宅改修費) (Excel 22.8KB)
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住宅改修見積様式(参考) (PDF 27.1KB)
福祉用具を購入される方へ
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介護保険居宅介護(介護予防)福祉用具購入費支給申請書 (PDF 228.1KB)
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介護保険居宅介護(介護予防)福祉用具購入費支給申請書 (Excel 36.7KB)
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請求書(福祉用具購入費) (PDF 529.7KB)
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請求書(福祉用具購入費) (Excel 57.7KB)
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受領委任届(福祉用具購入費) (PDF 85.7KB)
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受領委任届(福祉用具購入費) (Excel 29.0KB)
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排泄予測支援機器 確認調書 (Word 12.7KB)
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排泄予測支援機器 確認調書 (PDF 81.9KB)
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このページに関するお問い合わせ
健康福祉部 介護保険課
〒755-8601 宇部市常盤町一丁目7番1号
- 介護保険の給付、介護サービス利用者の負担軽減、地域密着型サービス事業所等の指定や指導等、介護人材確保対策に関すること
電話番号:0836-34-8396 ファクス番号:0836-22-6026 - 介護保険料、介護保険被保険者の資格得喪に関すること
電話番号:0836-34-8297 ファクス番号:0836-22-6026 - 要介護認定、介護の相談、介護認定審査会に関すること
電話番号:0836-34-8298 ファクス番号:0836-22-6026