介護保険に関する申請書等ダウンロード
利用者の方へ
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介護保険要介護・要支援認定申請書 (PDF 244.2KB)
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介護保険要介護・要支援認定申請書 (Excel 44.2KB)
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介護保険要介護・要支援認定申請書 記入例 (PDF 261.7KB)
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主治医意見書アンケート (Word 40.6KB)
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介護保険要介護要支援認定申請取下書 (PDF 213.2KB)
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介護保険負担限度額認定申請書 (PDF 469.8KB)
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介護保険負担限度額認定申請書【記入例】 (PDF 600.5KB)
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介護保険負担限度額認定申請についての同意書 (PDF 31.0KB)
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介護保険負担限度額認定申請についての同意書【記入例】 (PDF 426.3KB)
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社会福祉法人等利用者負担軽減対象確認申請書 (PDF 55.8KB)
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収入状況等申告書 (PDF 191.3KB)
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社会福祉法人等利用者負担軽減対象確認申請書【記入例】 (PDF 64.0KB)
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収入状況等申告書【記入例】 (PDF 240.2KB)
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償還払いに係る介護給付費支給申請書 (PDF 111.6KB)
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償還払いに係る介護給付費支給申請書 (Word 43.5KB)
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償還払いに係る介護給付費支給申請書【記入例】 (PDF 147.5KB)
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償還払い分介護給付費請求書 (PDF 243.2KB)
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償還払い分介護給付費請求書 (Excel 69.8KB)
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償還払い分介護給付費請求書【記入例】 (PDF 277.9KB)
事業者の方へ
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認定情報提供申出書 (PDF 229.4KB)
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介護保険申請書及び居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書等提出件数確認書 (PDF 44.2KB)
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居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書 (PDF 98.1KB)
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居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書 (Word 21.6KB)
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介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼(変更)届出書 (PDF 168.0KB)
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介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼(変更)届出書 (Word 25.3KB)
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居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書((看護)小規模多機能型居宅介護) (PDF 115.1KB)
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居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書((看護)小規模多機能型居宅介護) (Word 22.1KB)
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介護予防サービス計画作成依頼(変更)届出書(介護予防小規模多機能型居宅介護) (PDF 113.3KB)
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介護予防サービス計画作成依頼(変更)届出書(介護予防小規模多機能型居宅介護) (Word 21.9KB)
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介護給付費過誤申立書 (PDF 195.6KB)
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介護給付費過誤申立書 (Excel 59.5KB)
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自動制御型歩行器貸与の運用について (PDF 395.2KB)
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自動制御型歩行器貸与に係るチェックリスト (PDF 509.3KB)
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自動制御型歩行器貸与に係るチェックリスト (Excel 17.3KB)
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軽度者に対する福祉用具貸与のための例外給付事前申請書 (PDF 100.2KB)
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軽度者に対する福祉用具貸与のための例外給付事前申請書 (Excel 53.0KB)
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社会福祉法人等による利用者負担軽減申出書 (PDF 46.6KB)
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社会福祉法人等による利用者負担軽減申出書 (Excel 56.0KB)
※事業所の指定に関する様式は、「地域密着型サービス事業者向け情報」に掲載しています。
住宅改修をされる方へ
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介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修費支給申請書 (PDF 152.3KB)
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介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修費支給申請書 (Excel 34.9KB)
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住宅改修が必要な理由書 (PDF 70.8KB)
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住宅改修承諾書(家族等) (PDF 84.1KB)
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住宅改修承諾書(賃貸住宅用) (PDF 113.3KB)
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請求書(住宅改修費) (PDF 2.6MB)
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請求書(住宅改修費) (Excel 50.0KB)
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受領委任届(住宅改修費) (PDF 107.2KB)
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受領委任届(住宅改修費) (Excel 21.6KB)
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住宅改修見積様式(参考) (PDF 27.1KB)
福祉用具を購入される方へ
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介護保険居宅介護(介護予防)福祉用具購入費支給申請書 (PDF 152.0KB)
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介護保険居宅介護(介護予防)福祉用具購入費支給申請書 (Excel 34.1KB)
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請求書(福祉用具購入費) (PDF 2.6MB)
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請求書(福祉用具購入費) (Excel 56.6KB)
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受領委任届(福祉用具購入費) (PDF 78.8KB)
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受領委任届(福祉用具購入費) (Excel 27.6KB)
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このページに関するお問い合わせ
健康福祉部 高齢者総合支援課
〒755-8601 宇部市常盤町一丁目7番1号
- 老人クラブ活動、高齢者バス優待乗車証、百歳長寿者訪問、ふれあい戸別収集、ねたきり高齢者等おむつ助成事業、見守り安心コールサービス事業、老人福祉施設等、多世代ふれあいセンターに関すること
電話番号:0836-34-8302 ファクス番号:0836-22-6026 - 介護予防・日常生活支援総合事業、まちなか保健室、認知症対策、地域包括支援センター、見守り愛ネットに関すること
電話番号:0836-34-8303 ファクス番号:0836-22-6026 - 介護保険の給付、介護サービス利用者の負担軽減、地域密着型サービス事業所等の指定や指導等、介護人材確保対策に関すること
電話番号:0836-34-8396 ファクス番号:0836-22-6026 - 介護保険料、介護保険被保険者の資格得喪に関すること
電話番号:0836-34-8297 ファクス番号:0836-22-6026 - 要介護認定、介護の相談、介護認定審査会に関すること
電話番号:0836-34-8298 ファクス番号:0836-22-6026