第1号事業所指定申請

指定等手続きの手引き

本市での総合事業サービス（地域密着型サービスも含む）事業所の指定に関する標準的な手続きについてまとめたものです。各種手続きに係る書類を作成する際に必ずご覧ください。

• 指定等手続きの手引き （PDF 685.3KB）

(1)指定等に係る申請書・届出書の様式

訪問型サービス

• 予防給付型（現行相当）
• 生活維持型（緩和基準A）

通所型サービス

• 予防給付型（現行相当）
• 生活維持型（緩和基準A）
• 短時間型（緩和基準A）

• 1_介護予防・日常生活支援総合事業第1号事業者指定申請書　第1号様式 （Excel 28.2KB）
• 2 事業所の指定に係る記載事項（訪問型サービス）　付表1 （Excel 44.4KB）
• 3 事業所の指定に係る記載事項（通所型サービス）　付表2 （Excel 54.0KB）
• 4 変更届出書　第2号様式 （Excel 22.7KB）

※体制等状況一覧（加算・減算）に関する変更の届出書は

（3）加算に関する届出の様式　をご覧ください。

• 5_廃止・休止届出書　第3号様式 （Excel 24.2KB）
• 6_指定更新申請書　第4号様式 （Excel 25.8KB）
• 7_再開届出書　第2号の2様式 （Excel 21.5KB）
• 8_変更届への添付書類一覧 （Excel 20.6KB）

(2)添付書類作成用　参考様式

訪問型サービス

• 予防給付型（現行相当）
• 生活維持型（緩和基準A）

通所型サービス

• 予防給付型（現行相当）
• 生活維持型（緩和基準A）
• 短時間型（緩和基準A）

• 1_従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（訪問型サービス） （Excel 105.7KB）
• 2_従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（通所型サービス） （Excel 283.0KB）
• 3_経歴書 （Excel 24.0KB）
• 4_平面図　参考様式2 （Excel 11.9KB）
• 5_設備等一覧表　参考様式3 （Excel 13.2KB）
• 6_利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要　参考様式4 （Excel 11.1KB）
• 7_誓約書　参考様式5 （Excel 13.0KB）

(3)加算に関する届出の様式

全サービス共通

• 介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する届出書（加算届）別紙50 （Excel 82.2KB）

訪問型サービス

• 予防給付型（現行相当）
• 生活維持型（緩和基準A）

• 1_介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表・添付書類一覧表（訪問型サービス）【令和6年4月より】 （Excel 48.1KB）
• 訪問介護、訪問型サービスにおける同一建物減算に係る計算書　別紙10 （Excel 50.5KB）
• 口腔連携強化加算に関する届出書　別紙11 （Excel 16.1KB）

通所型サービス

• 予防給付型（現行相当）
• 生活維持型（緩和基準A）
• 短時間型（緩和基準A）

• 1_介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表・添付書類一覧表（通所型サービス）【令和6年4月より】 （Excel 46.2KB）
• 2_サービス提供体制強化加算に関する届出書（介護予防・日常生活支援総合事業（第1号通所事業））別紙14-7 （Excel 30.5KB）
• 有資格者等の割合の参考計算書（サービス提供体制強化加算関係資料） （Excel 44.0KB）

(4)要綱

※令和6年4月からの介護報酬改定に準じ、要綱を改正しましたので内容をご確認ください。

• 宇部市訪問介護相当サービスの事業の人員、設備及び運営に関する基準を定める要綱【令和6年4月改正】 （PDF 264.7KB）
• 宇部市訪問型サービスAの事業の人員、設備及び運営に関する基準を定める要綱【令和6年4月改正】 （PDF 259.3KB）
• 宇部市通所介護相当サービスの事業の人員、設備及び運営に関する基準を定める要綱【令和6年4月改正】 （PDF 275.5KB）
• 宇部市通所型サービスAの事業の人員、設備及び運営に関する基準を定める要綱【令和6年4月改正】 （PDF 271.5KB）