新型コロナワクチン接種証明書（特例臨時接種）

接種証明書の概要

新型コロナウイルス感染症予防接種証明書は、予防接種法に基づいて市で実施した新型コロナワクチンの接種事実を公的に証明するものとして、被接種者からの申請に基づき交付するものです。

「パスポート情報等を記載した海外用及び日本国内用」と「パスポート情報等の記載の無い日本国内用」の2種類があり、書面で交付可能です。

※特例臨時接種終了に伴い、「新型コロナ接種証明書アプリ」及び「接種証明書コンビニ交付」は、令和6年3月31日をもってサービスを終了しました。

※この証明書は、特例臨時接種の期間中（令和6年3月31日まで）に接種した新型コロナワクチンの接種歴を証明するものです。定期の予防接種に関する証明については、下記リンク先をご覧ください。

• 定期の予防接種に関する証明書の発行はこちら

接種証明書の記載内容

• 証明書に記載されるのは、令和6年3月31日までに接種した新型コロナワクチンの接種記録です。
• 証明書には最大5回分の接種歴が記載されます。（6回以上接種記録がある場合、直近5回分が記載されます。）

	海外用及び日本国内用 接種証明書	日本国内用 接種証明書
被接種者に関する事項	姓名（漢字あり、ローマ字あり） 生年月日 国籍・地域 旅券番号	姓名（漢字あり、ローマ字なし） 生年月日
接種記録	接種回 接種年月日 ワクチンの種類 メーカー 製品名 製造番号

対象者

接種日時点で宇部市に住民票がある方が対象です。
宇部市の医療機関及び集団接種会場で接種された場合でも、他市区町村の接種券を使用された方は、接種日時点で住民票のある市区町村に対して申請してください。

申請・交付方法

1．窓口での申請・交付

必要書類をお持ちの上、下記窓口までお越しください。

宇部市健康増進課（宇部市琴芝町二丁目1番10号 宇部市保健センター内）
受付時間：平日8時30分～17時15分（電話：0836-31-1777）

発行まで1週間程度かかりますので、後日受取りにお越しください。（郵送での受取りを希望の場合は、110円切手をご持参ください。）

※即日発行はできません。お急ぎの場合は、お電話で事前にご相談ください。

申請に必要な書類

必須の書類

• 新型コロナウイルス感染症予防接種証明書交付申請書
• 申請者（窓口に来られる方）の本人確認書類【マイナンバーカード、運転免許証、健康保険証等、住民票上の住所が記載されたもの】
• 海外用の場合は旅券（パスポート）
• 接種事実が確認できる書類【接種済証、接種記録書、予診票の写し】

※申請書は受付窓口に用意しています。

場合によって、必要な書類

旅券に旧姓・別姓・別名の記載がある場合

旧姓・別姓・別名が確認できる本人確認書類

代理人による申請の場合

請求者（証明を必要とする方）本人の自署による委任状

2．郵送での申請・交付

「新型コロナウイルス感染症予防接種証明書交付申請書」をご記入の上、必要書類（上記1参照）の写しを添えて下記まで郵送してください。

※必ず返信用封筒（宛名を記入し、切手を貼付したもの）を同封してください。

申請受付後、発行までに1週間程度かかりますので、余裕を持って申請してください。

様式

• 新型コロナウイルス感染症予防接種証明書交付申請書 （PDF 74.6KB）
• 委任状 （PDF 326.3KB）