定期予防接種を県外で受ける場合

定期予防接種は、宇部市に住民登録がある方が宇部市と委託契約を締結した医療機関（指定医療機関）で接種した場合は公費負担で接種することができますが、県外の指定医療機関以外の医療機関で接種した場合は全額自己負担となります。
そこで、保護者の里帰り出産等、やむを得ない理由により指定医療機関以外の医療機関で定期予防接種を受け、接種費用を支払われた方に対し、その全部または一部を償還払いします。
なお、償還払いを受けるには、事前に申請が必要です。

対象者

接種日に宇部市に住民登録があり、以下の理由により指定医療機関以外の医療機関で定期予防接種を希望する方。

• 母親の里帰り出産により県外に居住する場合
• 県外施設への入所等の理由により県外に居住する場合
• その他やむを得ない特別の理由があると市長が認める場合

対象となる予防接種

定期予防接種はすべて対象となります。

乳幼児、子ども

五種混合、四種混合、三種混合、二種混合、ポリオ、麻しん風しん混合（MR）、麻しん、風しん、日本脳炎、BCG、ヒブ、小児用肺炎球菌、子宮頸がん、水痘、B型肝炎、ロタ

高齢者

成人用肺炎球菌、帯状疱疹、新型コロナウイルス感染症、インフルエンザ

申請の方法（償還払いまでの流れ）

1．予防接種実施依頼書の交付申請

予防接種を受ける前に、下記のいずれかの方法で申請してください。

予防接種実施依頼書交付申請書を提出

予防接種実施依頼書交付申請書（様式第1号）を宇部市健康増進課に持参または郵送してください。

提出先：〒755-0033　宇部市琴芝町二丁目1番10号　宇部市健康増進課

電子申請

下記フォームから申請してください。

• 予防接種実施依頼書交付申請（外部リンク）

2．市が予防接種実施依頼書を交付

1の申請内容を市が審査後、予防接種実施依頼書等、接種に必要な書類を交付します。

3．予防接種

2で交付された予防接種実施依頼書等、以下のものを医療機関へ持参し、予防接種を受けてください。

• 予防接種実施依頼書
• 予診票
• 高齢者の場合は予防接種済証、高齢者以外の場合は親子健康手帳
• 接種費用

※予防接種実施依頼書の有効期限は6か月です。

4．償還払の申請

接種後、宇部市予防接種費償還払申請書（様式第3-1号）に次の書類を添えて、宇部市健康増進課に持参または郵送してください。

• 接種した医療機関等の領収書の原本（定期予防接種の種類別の料金が分かるもの）
• 高齢者の場合は予防接種済証、高齢者以外の場合は親子健康手帳（郵送の場合は写し）
• 予診票の原本又は写し（接種した医療機関等で受取る）

提出先：〒755-0033　宇部市琴芝町二丁目1番10号　宇部市健康増進課

※申請できるのは、接種日の翌日から起算して1年以内です。

※償還払の申請者は、原則、予防接種を受けたご本人となります。（予防接種を受けた方が18歳未満の場合は保護者が申請者となります。）ご本人以外が申請する場合は、委任状（様式第3-2号）が必要です。

5．市が予防接種償還払決定通知書を交付

4の申請内容を市が審査後、予防接種償還払決定通知書を交付します。

6．償還払の請求

5により交付決定を受けた場合は、宇部市予防接種償還払請求書（様式第5号）を宇部市健康増進課に提出してください。

※請求者は4の申請者となります。振込口座は申請者名義の口座です。

7．市が償還払決定金額を交付

市から指定の口座へ償還払金を振込みます。

※振込日は6の請求手続きから約1か月後となります。

償還払いの金額

乳幼児、子ども

医療機関窓口で支払った額と指定医療機関との契約単価(接種日が属する年度の単価）のいずれか少ない額。

高齢者

医療機関窓口で支払った額と指定医療機関との契約単価（接種日が属する年度の単価）のいずれか少ない額から宇部市が定めた自己負担額を差し引いた額。

宇部市が定めた自己負担額

成人用肺炎球菌		帯状疱疹	新型コロナウイルス感染症	インフルエンザ
2,870円		（生ワクチン）2,660円 （組換えワクチン）6,620円	令和7年度の金額は未定	令和7年度の金額は未定

 

様式

• 予防接種実施依頼書交付申請書（様式第1号） （PDF 358.8KB）
• 宇部市予防接種費償還払申請書（様式第3-1号） （PDF 78.6KB）
• 委任状（様式第3-2号） （PDF 349.3KB）
• 宇部市予防接種費償還払請求書（様式第5号） （PDF 60.3KB）