様式ダウンロード(障害福祉関係)
障害福祉の各制度について、申請書や診断書などの宇部市の様式をダウンロードできます。
障害福祉の各制度について、申請書や診断書などの様式をダウンロードできます。
障害者手帳
身体障害者手帳
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身体障害者(児)の手帳交付申請について (PDF 294.4KB)
身体障害者手帳の交付申請に必要な書類や、手続き上の注意点を記載
リンク先の山口県ウェブサイトからダウンロード
- 申請書(交付、再交付)、診断書・意見書、届出書、返還書
療育手帳
リンク先の山口県ウェブサイトからダウンロード
- 新規交付申請、再交付申請、障害程度確認申請、記載内容変更、返還
精神障害者保健福祉手帳
リンク先の山口県ウェブサイトの「精神障害者保健福祉手帳関係」からダウンロード
- 申請書、診断書、照会同意書、記載事項変更届・再交付申請書、返還届
医療
重度心身障害者福祉医療
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重度心身障害者 福祉医療費助成制度について (PDF 247.9KB)
制度の概要や更新、必要な手続き、払い戻し等について説明
受給者証
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福祉医療費受給者証申請書 (PDF 101.9KB)
受給者証の交付・再交付用の申請書 -
障害年金照会 同意書 (PDF 11.0KB)
障害者手帳でなく障害年金受給により、受給者証の交付申請する際に必要な書類
払い戻し
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福祉医療費交付申請書 (PDF 28.5KB)
領収書の払い戻し用の申請書 -
療養給付費証明願(国保) (PDF 35.4KB)
領収書の払い戻しを申請する際に必要な書類(国民健康保険の加入者用) -
療養給付費証明願(後期高齢者医療) (PDF 38.4KB)
領収書の払い戻しを申請する際に必要な書類(後期高齢者医療の加入者用) -
療養給付費証明願(社保) (PDF 45.0KB)
領収書の払い戻しを申請する際に必要な書類(国民健康保険・後期高齢者医療以外の保険加入者用)
自立支援医療(更生医療・育成医療)
更生医療 専用
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自立支援医療費(更生医療)支給認定申請書 (PDF 216.1KB)
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自立支援医療費(更生医療)意見書(じん臓) (PDF 78.1KB)
医師に書いてもらう意見書(じん臓機能障害) -
自立支援医療費(更生医療)意見書 (PDF 35.3KB)
医師に書いてもらう意見書(じん臓機能障害以外)
育成医療 専用
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自立支援医療費(育成医療)支給認定申請書 (PDF 206.4KB)
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自立支援医療費(育成医療)意見書 (PDF 147.5KB)
医師に書いてもらう意見書 -
自立支援医療費(育成医療)治療装具支給申請書 (PDF 70.3KB)
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自立支援医療費(育成医療)診断書・装具装着証明書 (PDF 36.6KB)
治療装具支給の申請時に、医師に書いてもらう書類
更生医療・育成医療 兼用
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自立支援医療にかかる収入状況申告書 (PDF 75.4KB)
支給認定申請時に必要 -
自立支援医療受給者証等記載事項変更変更届(育成医療・更生医療) (PDF 74.7KB)
住所、氏名、健康保険等が変更した際の届出書 -
自立支援医療受給者証再交付申請書(育成医療・更生医療) (PDF 65.9KB)
受給者証や自己負担上限額管理票を紛失やき損した際の再交付申請書 -
自立支援医療費移送給付申請書 (PDF 59.2KB)
移送費申請用の書類(※通院費ではありません) -
自立支援医療費移送費請求書 (PDF 52.1KB)
上記申請書と同時に提出する書類
自立支援医療(精神通院医療)
リンク先の山口県ウェブサイトの「自立支援医療費(精神通院)関係」からダウンロード
- 申請書、診断書、収入状況申告書、再交付申請書、記載事項変更届、同意書(基幹短縮)
用具
補装具
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補装具費(購入・借受・修理)支給申請書 (PDF 121.0KB)
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補装具費請求書 (PDF 96.2KB)
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人工内耳用音声信号処理装置 確認票 (PDF 115.5KB)
人工内耳の支給申請に必要な書類
リンク先の山口県ウェブサイトからダウンロード
- 意見書・処方票、調査票、特例補装具理由書、巡回相談用カード、取下書など
日常生活用具
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日常生活用具給付申請書 (PDF 124.7KB)
障害者手帳での給付申請書 -
日常生活用具給付申請書(小児慢性) (PDF 96.2KB)
小児慢性特定疾患医療券での給付申請書 -
住宅改修費給付申請書 (PDF 164.7KB)
住宅工事を伴う居宅生活動作補助用具の給付申請書 -
日常生活用具意見書 (PDF 48.8KB)
一部の日常生活用具の申請に必要な、医師が記入する意見書(紙おむつ以外) -
日常生活用具意見書(紙おむつ) (PDF 79.8KB)
脳原生運動機能障害等で排尿・排便の意思表示が困難な人の紙おむつ申請に必要な、医師が記入する意見書
軽度・中等度難聴児補聴器購入費等補助事業
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軽度・中等度難聴児補聴器(購入・修理費)助成申請書 (PDF 78.1KB)
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軽度・中等度難聴児補聴器購入費等補助事業意見書 (PDF 104.5KB)
助成申請に必要な、医師が記入する意見書
手当・共済
特別障害者手当・障害児福祉手当
特別障害者手当 専用
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特別障害者手当認定請求書 (PDF 213.5KB)
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特別障害者手当所得状況届 (PDF 333.5KB)
認定請求書と同時に提出
認定診断書
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特別障害者手当認定診断書 様式第9号(視覚障害用) (PDF 266.7KB)
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特別障害者手当認定診断書 様式第10号(聴覚、平衡機能、そしゃく、音声又は言語機能障害用) (PDF 169.8KB)
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特別障害者手当認定診断書 様式第11号(肢体不自由用) (PDF 447.4KB)
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特別障害者手当認定診断書 様式第12号(心臓疾患用) (PDF 214.6KB)
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特別障害者手当認定診断書 様式第13号(結核及び換気機能障害用) (PDF 224.7KB)
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特別障害者手当認定診断書 様式第14号(腎臓疾患用) (PDF 192.4KB)
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特別障害者手当認定診断書 様式第15号(肝臓、血液疾患及びその他の疾患用) (PDF 323.2KB)
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特別障害者手当認定診断書 様式第16号(精神の障害用) (PDF 176.2KB)
障害児福祉手当 専用
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障害児福祉手当認定請求書 (PDF 649.2KB)
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障害児福祉手当所得状況届 (PDF 113.4KB)
認定請求書と同時に提出
認定診断書
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障害児福祉手当・福祉手当認定診断書 様式第1号(視覚障害用) (PDF 188.4KB)
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障害児福祉手当・福祉手当認定診断書 様式第2号(聴覚障害用) (PDF 141.1KB)
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障害児福祉手当・福祉手当認定診断書 様式第3号(肢体不自由) (PDF 281.8KB)
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障害児福祉手当・福祉手当認定診断書 様式第4号(心臓疾患) (PDF 153.2KB)
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障害児福祉手当・福祉手当認定診断書 様式第5号(結核及び換気機能障害) (PDF 222.5KB)
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障害児福祉手当・福祉手当認定診断書 様式第6号(腎臓疾患) (PDF 147.3KB)
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障害児福祉手当・福祉手当認定診断書 様式第7号(肝臓・血液疾患及びその他の疾患用) (PDF 313.8KB)
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障害児福祉手当・福祉手当認定診断書 様式第8号(精神の障害用) (PDF 183.8KB)
特別障害者手当・障害児福祉手当 兼用
死亡などの資格喪失時
心身障害者扶養共済
リンク先の山口県ウェブサイトからダウンロード
- 加入等申込書、年金管理者指定届、年金請求書、氏名・住所変更届、リーフレット、制度の手引きなど
交通機関
障害者バス優待乗車証
福祉タクシー券
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福祉タクシー券交付申請書 (PDF 34.8KB)
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通院証明書 (PDF 19.4KB)
医師が書く人工透析通院の証明書(複数冊交付用)
自動車
やまぐち障害者専用駐車場利用証
リンク先の山口県ウェブサイトからダウンロード
- 交付申請書(電子申請でも受付)、窓口一覧
自動車運転免許取得補助
自動車改造費助成交付(本人用)
自動車改造費助成交付(介助者用)
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このページに関するお問い合わせ
健康福祉部 障害福祉課
〒755-8601 宇部市常盤町一丁目7番1号
- 障害者手帳、自立支援医療、用具の給付、福祉医療費の助成、特別障害者等の手当、福祉タクシー券、障害者バス優待乗車証、NHK受信料の減免、有料道路の通行料金割引、やまぐち障害者等専用駐車場利用証に関すること
電話番号:0836-34-8314 ファクス番号:0836-22-6052 - 障害福祉サービス(介護給付及び訓練等給付、障害児通所給付)に関すること
電話番号:0836-34-8523 ファクス番号:0836-22-6052 - 障害者に対する差別の解消・理解の促進、障害者の社会参加・就労支援、障害者スポーツ・文化の振興、バリアフリーに関すること
電話番号:0836-34-8342 ファクス番号:0836-22-6052