地域密着型サービスの指定等

受理通知廃止のお知らせ

令和4年1月4日受付分より受理通知書の送付を廃止します。

• 指定事項に係る変更届出書等の受理通知の廃止について （PDF 60.7KB）

指定の概要

要介護（要支援）被保険者が地域密着型介護（介護予防）サービス費の支給を受けるためには、サービスを提供する事業所が、宇部市の指定を受けている必要があります。

地域密着型（介護予防）サービス事業を行う者は、サービス種類・事業所ごとに申請を行い、要件に適合していると認められれば、宇部市からの指定を受けることができます。

窓口

地域密着型（介護予防）サービス事業所の指定等に関する手続きの窓口は介護保険課です。（総合支所、市民センターでの受付は行いません。）

変更の届出等

指定を受けた事業所の名称、所在地その他厚生労働省令で定める事項に変更があったときは、10日以内に、その旨を宇部市に届け出る必要があります。

ただし、加算の算定単位時期は下記の取り扱いとなります。

お知らせ

算定単位数が増える場合

• 定期巡回・随時対応型訪問介護看護、地域密着型通所介護、（介護予防）認知症対応型通所介護、（介護予防）小規模多機能型居宅介護
  • 届出日が月の15日以前になされた場合…届出日の属する月の翌月から
  • 届出日が月の16日以降になされた場合…届出日の属する月の翌々月から
• （介護予防）認知症対応型共同生活介護、地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護
  • 届出が受理された日が月の初日の場合・・・受理された日が属する月から
  • 届出が受理された日が月の初日以外の場合・・・受理された日が属する月の翌月から

算定単位数が減る場合

加算等が算定されなくなった事実が発生した日から

※介護職員処遇改善加算については取り扱いが異なるため、下記をご参照ください。

また、事業を廃止し、又は休止しようとするときは、1月前までに、その旨を宇部市に届け出る必要があります。（休止した事業を再開するときは、10日以内に届出）

各種様式等のダウンロード

指定等手続きの手引き

宇部市での地域密着型（介護予防）サービスに関する標準的な手続きについてまとめたものです。各種手続きに係る書類を作成する際に必ずご覧ください。

• 指定等手続きの手引き （PDF 693.5KB）

指定等に係る申請書・届出書の様式

指定及び変更の届出等に関する様式です。

• 指定等に係る申請書（第1号様式～第4号様式） （Excel 93.5KB）
• 指定申請書付表（付表第二号） （Excel 183.8KB）

※事業所に関する変更（申請者や事業所の変更）は変更届の提出が必要です。

　様式は上記「指定等に係る申請書・届出書の様式」の「指定等に係る申請書」のExcelにあります。

• 付表第二号（一）チェックリスト_v1【定期巡回・随時対応型訪問介護看護】 （Excel 31.3KB）
• 付表第二号（二）チェックリスト_v1【夜間対応型訪問介護】 （Excel 29.0KB）
• 付表第二号（三）チェックリスト_v1【地域密着型通所介護】 （Excel 27.3KB）
• 付表第二号（四）チェックリスト_v1【認知症対応型通所介護（単独型・併設型）】 （Excel 29.0KB）
• 付表第二号（五）チェックリスト_v1【認知症対応型通所介護（共用型）】 （Excel 28.8KB）
• 付表第二号（六）チェックリスト_v1【小規模多機能型居宅介護】 （Excel 33.2KB）
• 付表第二号（七）チェックリスト_v1【認知症対応型共同生活介護】 （Excel 33.5KB）
• 付表第二号（八）チェックリスト_v1【地域密着型特定施設入居者生活介護】 （Excel 26.8KB）
• 付表第二号（九）チェックリスト_v1【地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護】 （Excel 43.0KB）
• 付表第二号（十）チェックリスト_v1【複合型サービス事業所】 （Excel 33.1KB）
• 特例による指定を不要とする旨の申出書（第1-2号様式（第3条関係）） （Excel 13.5KB）

※山陽小野田市及びみなし指定の地域密着型通所介護事業所については、下記算定体制確認票のみご提出ください。

• 山陽小野田市との指定同意に関する協定

添付書類作成用参考様式

指定申請書等に添付が必要な書類の参考様式です。

※指定等手続きの手引きをご覧いただき、手続きの内容に応じて必要な様式を使用してください。

• 2-3_標準様式1_01_勤務表_夜間対応型訪問介護 （Excel 177.3KB）
• 2-3_標準様式1_02_勤務表_認知症対応型通所介護 （Excel 303.9KB）
• 2-3_標準様式1_03_勤務表_小規模多機能型居宅介護 （Excel 218.2KB）
• 2-3_標準様式1_04_勤務表_認知症対応型共同生活介護 （Excel 217.5KB）
• 2-3_標準様式1_05_勤務表_地域密着型特定施設入居者生活介護 （Excel 196.9KB）
• 2-3_標準様式1_06_勤務表_地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護 （Excel 320.1KB）
• 2-3_標準様式1_07_勤務表_定期巡回・随時対応型訪問介護看護 （Excel 189.6KB）
• 2-3_標準様式1_08_勤務表_看護小規模多機能型居宅介護 （Excel 219.7KB）
• 2-3_標準様式1_09_勤務表_地域密着型通所介護 （Excel 305.9KB）
• 2-3_標準様式1_10_勤務表_療養通所介護 （Excel 290.8KB）
• 2-3_標準様式1_11_勤務表_居宅介護支援 （Excel 102.3KB）
• 2-3_標準様式1_12_勤務表_汎用 （Excel 135.0KB）
• 2-3_標準様式2_管理者経歴書 （Excel 16.8KB）
• 2-3_標準様式3_平面図 （Excel 12.1KB）
• 2-3_標準様式4_設備等一覧表 （Excel 13.1KB）
• 2-3_標準様式5_利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 （Excel 11.5KB）
• 2-3_標準様式6_誓約書 （Excel 24.5KB）
• 2-3_標準様式7_当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧 （Excel 10.9KB）

給付費関係様式

加算関係の届出を行う場合は介護給付費算定に係る体制等に関する届出書（加算届）に、以下の書類を添付し提出してください。

※指定等手続きの手引きをご覧いただき、手続きの内容に応じて必要な様式を使用してください。

 

• 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書（加算届） （Excel 29.2KB）
• 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（別紙一式）【令和7年4月】 （Excel 2.6MB）

通所介護等において感染症又は災害の発生を理由とする利用者数の減少が一定以上生じている場合の評価について

令和3年度より、地域密着型通所介護及び（介護予防）認知症対応型通所介護については、感染症又は災害の発生を理由として利用者数が減少した場合に、以下の加算や特例を適用することができます。
※ 詳細については、通知をご参照ください。

• 老認発0316第4号・老老発0316第3号令和3年3月16日厚生労働省老健局認知症施策・地域介護推進課長、老人保健課長連名通知 （PDF 893.9KB）
• 感染症又は災害の発生を理由とする通所介護等の介護報酬による評価　届出様式 （Excel 39.9KB）
• 概要チラシ （PDF 604.2KB）

介護職員処遇改善加算および介護職員等特定処遇改善加算について

介護職員処遇改善加算および介護職員等特定処遇改善加算の届出の概要は以下の頁をご覧ください。各種様式についてもこちらで配布しています。

• 令和4年度介護職員処遇改善加算および介護職員等特定処遇改善加算に係る届出について

通所介護事業所における宿泊サービスの実施に関する届出書

山口県が作成した様式を基準として、認知症対応型通所介護事業所・地域密着型通所介護事業所向けに作成した様式です。宿泊サービスを実施する場合は提出してください。

• 宿泊サービスの実施に関する届出書 （Excel 25.8KB）

その他の様式

介護保険制度に係る質問・意見は、なるべく下記の様式を用いて提出してください。

• 介護保険制度に係る（質問・意見）連絡票 （Excel 31.5KB）

事業所の連絡先が指定申請時のものから変更になった場合に提出してください。

• 宇部市地域密着型サービス・居宅介護支援事業所　連絡先連絡票 （Excel 34.0KB）

その他

地域密着型（介護予防）サービスは、原則として、宇部市の被保険者のみが利用できるサービスです。サービス利用開始前に必ず介護保険被保険者証を確認してください。

他市町村被保険者の受入を行う場合には、事前に本市及び他市町村に相談のうえ、対象被保険者一覧を当該他市町村に提出してください。また、現在他市町村被保険者の受入がある事業所については、他市町村の指定更新時にも対象被保険者一覧を添付してください。

• 対象被保険者一覧 （Excel 9.4KB）