HPV（子宮頸がん予防）ワクチンを自費で受けた方に対する償還払い

ウェブ番号1016619　更新日 2022年11月15日

積極的勧奨の差控えにより、HPV（子宮頸がん予防）ワクチンの定期接種の機会を逃した方で、既に自費で接種を受けた方に対して接種費用の償還払いを実施します。

対象者

平成9年4月2日から平成17年4月1日までに生まれた女性
令和4年4月1日時点で宇部市に住民登録がある方
※宇部市に住民登録がない方は、令和4年4月1日時点で住民登録のあった市区町村にお問い合わせください。
16歳となる日の属する年度の末日までに、3回の定期接種を完了していない方
17歳となる日の属する年度の初日から令和4年3月31日までに、日本国内の医療機関で2価又は4価ワクチンの任意接種を受け、実費を負担した方（9価ワクチンは対象外です）
償還払いを受けようとする接種回数分について、HPV（子宮頸がん予防）ワクチンのキャッチアップ接種を受けていない方

接種時に医療機関に支払った接種費用（最大3回接種分まで）を償還払いします。ただし、接種した日の属する年度における宇部市が定めるHPV（子宮頸がん予防）ワクチンに係る定期接種の単価を上限とします。

※接種に要した交通費、宿泊費、医療機関による書類の発行（接種証明等）に要した費用は対象外です。

※領収書等を紛失し支払額が確認できない場合は、接種した日の属する年度における宇部市が定めるHPV（子宮頸がん予防）ワクチンに係る定期接種の単価を償還払いします。

ヒトパピローマウイルス感染症に係る任意接種償還払い申請書兼請求書（様式第1号）
接種費用の支払いを証明する書類（領収書、明細書、支払い証明書等）※原本に限る
接種記録が確認できる書類（親子健康手帳の「予防接種の記録」欄の写し、予診票の写し等）
※接種記録が確認できる書類がない場合は、宇部市ヒトパピローマウイルス感染症に係る任意接種償還払い申請用証明書（様式第2号）に医師の証明を受けたものでも可。
被接種者の氏名・住所・生年月日が確認できる書類の写し（申請者と被接種者が異なる場合は双方のもの）※申請時の住所が記載された住民票、運転免許証、健康保険証（両面）などいずれか一つ。
振込希望先金融機関の通帳又はキャッシュカードの写し（口座番号等確認用）

〒755-0033

山口県宇部市琴芝町二丁目1番10号

宇部市保健センター

令和7年3月31日まで

PDFファイルをご覧いただくには、「Adobe（R） Reader（R）」が必要です。お持ちでない方はアドビシステムズ社のサイト（新しいウィンドウ）からダウンロード（無料）してください。