中学3年生及び高校3年生に対するインフルエンザ予防接種費償還払い（10月31日までに接種した方）

令和4年10月1日から令和4年10月31日までに自己負担によりインフルエンザ予防接種を受けた、下記の対象者へ償還払い（上限あり）を行います。

対象者

次のすべての要件をみたす者

1. 接種日時点で宇部市に住所がある者
2. 以下に該当する者
   ・中学3年の年齢相当者（平成19年4月2日～平成20年4月1日生まれ）
   ・高校3年の年齢相当者（平成16年4月2日～平成17年4月1日生まれ）
   ※上記の年齢相当者以外の中学3年生及び高校3年生も対象とする。
3. 令和4年10月1日から令和4年10月31日までに自己負担によりインフルエンザ予防接種を受けた者

償還払いの金額及び回数

支払金額又は2,500円のいずれか少ない額で、1回のみ

請求期間等

令和5年3月31日までに被接種者の保護者又は本人が宇部市へ請求する。
※請求日に被接種者が18歳到達又は既婚である場合に限り、本人による請求ができます。

申請手続きの流れ

申請者は以下の書類を提出し、市が内容を審査後に、請求書記載の口座へ償還払い金を振り込みます。

1. 宇部市予防接種費償還払申請書（様式第1号）
2. 宇部市予防接種費償還払請求書（様式第2号）
3. 口座番号のわかるもの（通帳またはキャッシュカードの写し）
4. 接種費用のわかるもの（領収書等）
5. 接種履歴のわかるもの（親子健康手帳（母子手帳）の写し等）

　※申請者が4・5を用意できない場合は、宇部市より医療機関に接種費用及び接種履歴の確認をさせていただきます。

関係書類

• 中学3年生及び高校3年生に対するインフルエンザ予防接種費償還払い要領 （PDF 391.6KB）
• 宇部市予防接種費償還払申請書（様式第1号） （PDF 135.9KB）
• 宇部市予防接種費償還払請求書（様式第2号） （PDF 104.5KB）