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更新日:2019年2月19日

第1号事業所指定申請について

指定等手続きの手引き

本市での総合事業サービス(地域密着型サービスも含む)事業所の指定に関する標準的な手続きについてまとめたものです。各種手続きに係る書類を作成する際に必ずご覧ください。

(1)指定等に係る申請書・届出書の様式

申請書等様式 訪問型サービス
(1)予防給付型(現行相当)
(2)生活維持型(緩和基準A)
通所型サービス
(5)予防給付型(現行相当)
(6)生活維持型(緩和基準A)
(7)短時間型(緩和基準A)
1_介護予防・日常生活支援総合事業第1号事業者指定申請書 様式第1号(Excel:19KB)
(記入例)(Excel:20KB)
2_事業所の指定に係る記載事項 付表1(Excel:16KB) 付表2(Excel:15KB)
3_指定申請に係る添付書類一覧 別添(訪問)(Excel:25KB) 別添(通所)(Excel:25KB)
4_変更届出書 様式第2号(Excel:24KB)
(記入例)(Excel:27KB)
5_廃止・休止・再開届出書 様式第3号(Excel:23KB)
(記入例)(Excel:25KB)
6_その他 なし 宿泊サービスの実施に関する届出書(Excel:19KB)

(2)添付書類作成用 参考様式

申請書等様式 訪問型サービス
(1)予防給付型(現行相当)
(2)生活維持型(緩和基準A)
通所型サービス
(5)予防給付型(現行相当)
(6)生活維持型(緩和基準A)
(7)短時間型(緩和基準A)
1_従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 参考様式1(Excel:26KB)
2_経歴書 参考様式2(Excel:24KB)
(記入例)(Excel:27KB)
3_平面図 参考様式3(Excel:21KB)
(記入例)(Excel:21KB)
4_設備・備品等一覧表 参考様式4(Excel:21KB)
5_利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 参考様式5(Excel:23KB)
6_サービス提供実施単位一覧表 参考様式6(Excel:27KB)
7_誓約書 参考様式7(Word:33KB)
8_社会保険及び労働保険への加入状況にかかる確認票 参考様式8(Word:26KB)
【参考】厚生労働省パンフレット(PDF:1,269KB)

(3)事業費関係様式

申請書等様式 訪問型サービス
(1)予防給付型(現行相当)
(2)生活維持型(緩和基準A)
通所型サービス
(5)予防給付型(現行相当)
(6)生活維持型(緩和基準A)
(7)短時間型(緩和基準A)
1_介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表 様式1(訪問)(Excel:26KB) 様式1(通所)(Excel:30KB)
2_介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表添付書類 添付書類一覧(Excel:22KB)
3_サービス提供体制強化加算に関する届出書(介護予防・日常生活支援総合事業(第1号通所介護)) なし 事業費関係様式2(Excel:16KB)

(4)サービス提供体制強化加算に関する確認書

申請書等様式 訪問型サービス
(1)予防給付型(現行相当)
(2)生活維持型(緩和基準A)
通所型サービス
(5)予防給付型(現行相当)
(6)生活維持型(緩和基準A)
(7)短時間型(緩和基準A)
1_サービス提供体制強化加算に
関する確認書
なし 確認書(Excel:55KB)

(5)介護職員処遇改善加算に関する様式

介護職員処遇改善加算関係の様式です。

※山口県が作成した様式と同じものです。

介護職員処遇改善加算に関する基本的考え方並びに事務処理手順及び様式例について、厚生労働省から通知されたものです。

各種書類は、この資料の取扱いに準じて作成してください。

事業所単位

法人単位

留意事項

  • 加算を算定しようとする月の前々月の末日までに提出してください。
  • 前年度に加算を取得している場合であって、既に提出された計画書添付書類(就業規則、給与規定、労働保険関係成立届等の納入証明書)に関する事項に変更がない場合は、省略可能です。

(6)要綱

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お問い合わせ

組織名称:健康福祉部 高齢者総合支援課 高齢者支援係

所在地:〒755-8601 宇部市常盤町一丁目7番1号

電話番号:0836-34-8302

ファックス番号:0836-22-6026

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