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更新日:2018年5月31日

第1号事業所指定申請について

(1) 指定等に係る申請書・届出書の様式

申請書等様式 訪問型サービス
(1)予防給付型(現行相当)
(2)生活維持型(緩和基準A)

通所型サービス
(5)予防給付型(現行相当)
(6)生活維持型(緩和基準A)

(7)短時間型(緩和基準A)

1_介護予防・日常生活支援総合事業第1号事業者指定申請書 様式第1号(Excel:19KB)
(記入例)(Excel:21KB)
2_事業所の指定に係る記載事項 付表1(Excel:29KB) 付表2(Excel:44KB)
3_指定申請に係る添付書類一覧 別添(訪問)(Excel:22KB) 別添(通所)(Excel:23KB)
4_変更届出書 様式第2号(Excel:22KB)
(記入例)(Excel:25KB)
5_廃止・休止・再開届出書 様式第3号(Excel:22KB)
(記入例)(Excel:24KB)
6_その他 なし 宿泊サービスの実施に関する届出書(Excel:19KB)

(2) 添付書類作成用 参考様式

申請書等様式 訪問型サービス
(1)予防給付型(現行相当)
(2)生活維持型(緩和基準A)
通所型サービス
(5)予防給付型(現行相当)
(6)生活維持型(緩和基準A)
(7)短時間型(緩和基準A)
1_従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 参考様式1(Excel:26KB)
2_経歴書 参考様式2(Excel:24KB)
(記入例)(Excel:27KB)
3_平面図 参考様式3(Excel:21KB)
(記入例)(Excel:21KB)
4_設備・備品等一覧表 参考様式4(Excel:21KB)
5_利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 参考様式5(Excel:23KB)
6_サービス提供実施単位一覧表 参考様式6(Excel:27KB)
7_誓約書 参考様式7(Word:58KB)

(3) 給付費関係様式

申請書等様式 訪問型サービス
(1)予防給付型(現行相当)
(2)生活維持型(緩和基準A)
通所型サービス
(5)予防給付型(現行相当)
(6)生活維持型(緩和基準A)
(7)短時間型(緩和基準A)
1_介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(介護予防・日常生活支援総合事業) 様式1(訪問)(Excel:25KB) 様式1(通所)(Excel:29KB)
2_介護給付費算定に係る体制等状況一覧表添付書類 添付書類一覧(Excel:20KB)
3_サービス提供体制強化加算に関する届出書(介護予防・日常生活支援総合事業(第1号通所介護)) なし 給付費関係様式2

(4) サービス提供体制強化加算に関する確認書

申請書等様式 訪問型サービス
(1)予防給付型(現行相当)
(2)生活維持型(緩和基準A)
通所型サービス
(5)予防給付型(現行相当)
(6)生活維持型(緩和基準A)
(7)短時間型(緩和基準A)

1_サービス提供体制強化加算に

関する確認書

なし

確認書(Excel:53KB)

 (5)要綱

 

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お問い合わせ

組織名称:健康福祉部 高齢者総合支援課 高齢者支援係

所在地:〒755-8601 宇部市常盤町一丁目7番1号

電話番号:0836-34-8302

ファックス番号:0836-22-6026

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